-  GESTIONE TERRE E ROCCE DI SCAVO  -

	
L’intervento prevede scavi per un totale di mc.       e riporto per totali mc.       come risulta dai seguenti elaborati obbligatoriamente allegati alla procedura:
•	Tavola n.       nella quale, oltre alla planimetria  sono evidenziati i volumi e sezioni  di scavo . 
•	Relazione tecnica nella quale viene data evidenza del volume scavato, e della destinazione finale del materiale di risulta dallo scavo.

Si certifica che  il materiale di risulta verrà così destinato: 	
	
1 	le terre e rocce da scavo non verranno riutilizzate e saranno pertanto sottoposte alle  disposizioni in materia di rifiuti di cui alla parte quarta del D.Lgs. n° 152/06 e s.m.i. e pertanto conferite a centro autorizzato o discarica;	
	
2 	le terre e rocce da scavo, non contaminate,  verranno integralmente utilizzate all’interno del sito di produzione, anche con stoccaggio temporaneo in area all’interno del cantiere. Tale circostanza si riscontra in dettaglio sui seguenti elaborati:
•	Tavola n.      riportante le seguenti informazioni minime:
•	planimetria scavi e riporti con evidenziazione di eventuali siti di stoccaggio temporaneo all’interno del cantiere qualora necessario;
•	volume e sezione del materiale scavato;
•	volume e sezione del materiale riutilizzato. 
•	relazione tecnica descrittiva sulle modalità di riutilizzo in sito. 
(Compilare anche dichiarazione di cui al successivo Modello 1)	
	
3 	le terre e rocce da scavo verranno integralmente utilizzate all’interno del sito di produzione con stoccaggio temporaneo all’esterno dell’area di cantiere; (occorre piano di utilizzo vedi punto 6) 	
	
4 	le terre e rocce da scavo verranno integralmente utilizzate all’esterno del sito di produzione; (occorre piano di utilizzo vedi punto 6)	
	
5 	le terre e le rocce da scavo verranno parzialmente utilizzate all'interno e parzialmente utilizzate all'esterno del sito di produzione; (occorre piano di utilizzo vedi punto 6)	
	
6 	il riutilizzo di tali terre e rocce da scavo (situazione di cui ai punti 3 – 4 – 5 ) è stato oggetto di approvazione del Piano di Utilizzo, ex art. 5 del D.M. 161/2012, con provvedimento ……………………………………. del …………………………

N.B. ai sensi dell’art. 5 comma 1 del D.M. 10/08/2012 n. 161, “Il Piano di Utilizzo del materiale da scavo è presentato dal proponente all’Autorità competente almeno novanta giorni prima dell’inizio dei lavori per la realizzazione dell’opera. Il proponente ha facoltà di presentare il Piano di Utilizzo all’Autorità competente in fase di approvazione del progetto definitivo dell’opera. Nel caso in cui l’opera sia oggetto di una procedura di valutazione ambientale, ai sensi della normativa vigente, l’espletamento di quanto previsto dal presente Regolamento deve avvenire prima dell’espressione del parere di valutazione ambientale.”	
Fossano, li …………………….
						I/IL RICHIEDENTE/I		IL PROGETTISTA
										   (Timbro e firma)

						…………………….		……………………..

MODELLO 1
DICHIARAZIONE DEL PROPONENTE SULL’ASSENZA DI CONTAMINAZIONE DEL SITO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Artt. 38 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n.. 445)

Anagrafica del sito di origine

Via	N. civico	
			
CAP	Comune	Provincia	

Il sottoscritto proponente
		
Cognome	Nome	
c.f.																	
	
in qualità di		
	Qualifica rivestita (proprietario, titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)	
della		
	Ragione sociale ditta, impresa, ente, società	
residente in			
	Via	N. civico	
			
CAP	Comune	Provincia	

rende dichiarazione sostitutiva a mente dell’Art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, sulle circostanze sotto indicate. Consapevole dei fatto che in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi. a mente dell’Art. 76 dei D.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità sugli atti, 

DICHIARA

-	che l’area interessata dalla realizzazione dell’intervento in oggetto indicato non è un sito inquinato o sottoposto ad interventi di bonifica ai sensi del Titolo V della Parte IV del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i.;
-	che non si è verificato alcun evento potenzialmente in grado di contaminare il sito.
-	che il riutilizzo delle terre e rocce da scavo avviene nel sito di produzione; 
-	di aver individuato l’area di deposito temporaneo presso il cantiere di produzione. 

Firma Proponente

…………………………………..
(per esteso e leggibile)

Luogo e data

…………………….   …………………..

FIRMARE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERE LA DOCUMENTAZIONE OPPURE ALLEGARE FOTOCOPIA DELLA CARTA DI IDENTITÀ IN PERIODO DI VALIDITÀ